产生不孕症的原因颇多，如古人谓之“五不女”的螺、纹、鼓、角、脉五种，属生理性缺陷。“螺”指阴户中有螺旋纹碍于性交者（又作“骡”）；“纹”即“阴纹”，类先天性阴道狭小或缺陷；“鼓”即“鼓花”，阴户崩急似无窍，类处女膜闭锁；“角”即“角花”，指阴蒂过长，类阴阳人；“脉”指女子一生无月经或月经不调。张玉芬主任医师是全国老中医学术经验继承工作专家，山西省中医院名老中医之一，从事中西医结合治疗妇科疾病40余年。张玉芬主任认为临床上“螺”如指阴道纵隔或横隔，经手术治疗也有妊娠机会，而“鼓”（处女膜闭锁）、“脉”（月经不调、子宫发育不良）如果不严重也可以治愈。正如《景岳全书·妇人规》所说：“种子之方本无定规，因人而药，各有所宜。”张主任认为不孕症的治疗要在辨证的基础上遵循“治病必求其本”、“虚者补之”、“实者泻之”、“寒者热之”、“热者寒之”等原则，同时还要将辨病与辨证相结合，在系统整体观念的指导下综合治疗。现将张主任治疗3种常见不孕症的经验总结如下。

1 排卵障碍型不孕

排卵障碍是不孕症最常见的病因之一，散见于月经不调、闭经、崩漏等病症中，虽分肾虚、宫寒、血虚、血瘀、痰湿、肝郁等病因，但主要责之于肾，如《圣济总录》“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒也”，《女科经论》“妇人不孕……有肾虚精弱，不能融育成胎，……有嗜欲无度，阴精衰惫”，《医宗金鉴·妇人心法要诀》中“女子不孕之故，由伤其冲任也。”中医认为肾为先天之本，生命之源，元阴元阳之根，五脏六腑之主宰，肾既是人体一切阴液之源泉，又是人体一身阳气之根本，月经周期与肾阴肾阳密切相关。不孕症的治疗在卵泡期以补肾阴为主，黄体期以补肾阳为主，排卵期、行经期以调气血为主；并遵张景岳之“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，常将补肾壮阳药与滋肾育阴药同用，根据临床表现适当调整两者比例。对于辨证难分阴阳者，则用续断、杜仲等阴阳平补之药。

卵泡期为阴长时期，即阴精积累期，治疗上应补肾益天癸，养血调冲任，使精血充盈，气血和调以促使卵泡发育。基本方药：当归9 g，生地15 g，白芍15 g，川芎6 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，山萸肉10 g，山药12 g，枸杞子12 g，白术12 g，茯苓10 g。张教授认为卵泡期优势卵泡直径应达到1.8 cm~2.0 cm，若用此方2个~3个周期卵泡发育不良，直径达不到0.8 cm以上，应增强滋肾养阴之力，女贞子、旱莲草、枸杞子、菟丝子用量增至18 g；加用西药克罗米芬者，重用茯苓至20 g~30 g，加白术12 g，泽泻15 g以健脾利水，防卵泡过度刺激综合征的发生。

排卵期宜并补肾阴肾阳，助阴化阳，稍佐活血之品，因势利导，促发排卵。基本方药：当归10 g，川芎10 g，益母草30 g，王不留行12 g，丹参15 g，菟丝子15 g，仙灵脾12 g，巴戟天6 g。若单用中药不能使成熟卵泡排出，可加用绒毛膜促性腺激素5 000 u肌肉注射，同时B超监测。

黄体期阴充阳长，肾阳之气渐旺，为宫腔待孕阶段，宜阴阳并补，重在温肾。若排卵期男女交媾精合成孕，脏腑气血在肾阳作用下汇聚冲任，濡养胎元；若未成孕，则脏腑气血下注血海，以期月经来潮。由于黄体期阳气不断高涨，易引起心肝经气火外扰，故少佐调肝之品。基本方药：当归9 g，川芎6 g，巴戟天12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，仙灵脾12 g，补骨脂15 g，川断15 g，桑寄生12 g，柴胡6 g，白术12 g，茯苓12 g，甘草6 g。基础体温连续监测，如为双相曲线，排卵后BBT升高超过18 d，则化验尿妊娩；如月经来潮，则从第5 d开始调周期。经期有不适以活血调经为主，灵活加减，使胞宫泄而不藏。常用药为：当归24 g，赤芍12 g，牛膝24 g，香附12 g，益母草24 g，泽兰叶30 g，炒杜仲12 g等。

2 输卵管阻塞性不孕

输卵管阻塞性不孕属祖国医学“胞脉瘀阻”范畴，其根本病机是瘀阻脉络。在古书中虽无明确叙述，但有些记载极为类似，如《石室秘录》中“任督之间，倘有疝瘕之症，则精不能施，因外有所障也。”结合整体辨证当治以活血化瘀、温经通脉、软坚理气。常用方药：生牡蛎30 g，夏枯草30 g，莪术10 g，荔枝核15 g，益母草30 g，赤芍15 g，浙贝15 g，鸡血藤30 g，半枝莲30 g，香附10 g，当归15 g，生地15 g，川芎12 g，甘草6 g。临床上若一味攻伐，易犯虚虚之戒；若专攻补肾，则瘀积难除，宜采用周期疗法。经后投以活血化瘀之剂，以攻为主；排卵期及黄体期则适当减少攻药力量，酌加补肾之品，如菟丝子、仙灵脾等；患者如经前期出现乳房胀痛、胸胁不舒等肝郁气滞之象，则需加疏肝理气之品，如柴胡、郁金、香附等。服药同时，可配合宫腔注射或输卵管介入治疗，扩通后以活血化瘀、清热解毒、温经通脉药治之。对于输卵管壶腹远端、伞端阻塞者，不宜行再通术。此类患者输卵管伞的“拾卵”功能及输卵管的蠕动功能已受损，即使手术使之复通，恢复其功能难度较大，可应用试管婴儿等助孕技术。

3 免疫性不孕

免疫性不孕在80年代以后引起了人们的关注，生殖道的免疫反应是极其复杂的，不论卵子、精子、受精卵、性激素、促性腺激素以至精浆，都有一定的抗原性，可导致免疫反应，造成不孕。免疫性不孕分为同种免疫、局部免疫和自身免疫3类。同种免疫指男子的精子、精浆作为抗原，在女方体内产生抗体，使精子凝集或使精子失去活力；局部免疫指有些不孕妇女的子宫颈黏膜或子宫内膜含有产生免疫球蛋白 G或A的淋巴样细胞，子宫颈黏液内含有抗精子的免疫球蛋白 G、A、M，故子宫颈和女性生殖道对精子具有局部免疫作用；自身免疫是男性精子、精浆或女性卵子、生殖道分泌物、激素等溢出生殖道而进入自身的周围组织，造成自己身体的免疫反应，在血液中产生相应的抗体物质而致不孕。抗精子抗体不孕产生的主要原因是由于感染、外伤或男方精液中免疫抑制因子减少，产生的抗精子抗体（AsAb）可活化巨噬细胞，破坏配子胚胎而引起不孕及早期流产。抗子宫内膜抗体往往与子宫内膜异位症并存。患者体内往往产生多种抗体，从而干扰了神经-生殖内分泌-免疫调节网络，使体液免疫水平异常升高，对子宫内膜产生免疫性病理损伤，干扰孕卵着床及胚胎发育，导致不孕。卵巢组织中抗原成分复杂，每一种成分都可能因感染、手术等原因使其抗原表达异常，从而导致AsAb的产生，使卵子精子的穿入、胚胎的着床、雌孕激素的产生受到影响。AsAb可以和滋养细胞表面的心磷脂结合，导致细胞损害，干扰胚胎的着床及着床后的早期发育。绒毛膜促性腺激素（HCG）在配子着床和维持妊娠中有重要的作用，而HCG可被特异性抗绒毛膜促性腺激素抗体（hCGAb）灭活而致不孕。

中医认为本病多为脾肾不健或肝肾阴虚挟瘀，病因之本为体虚，病因之标为损伤或感染，病机为正虚邪恋。对于免疫性不孕的治疗西医多采取激素疗法，张教授则以益肾健脾为主，兼活血化瘀。常用方药：黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，生地黄12 g，山萸肉6 g，山药12 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，仙灵脾10 g，白芍15 g，茯苓10 g，丹参15 g，鸡血藤30 g，益母草30 g等，根据患者月经不同周期适当加减。不孕症患者多有肝郁之证，故临床适当加疏肝理气之药，如柴胡6 g，香附10 g等开郁除凝。患者服药治疗期间，须严格采用避孕套以隔离精子与子宫、宫颈的接触，减少抗体的产生。

不孕症病因复杂，并无定方，张主任将辨病与辨证相结合，针对性地进行药物治疗与心理治疗，先辨病，再辨证，在主方基础上灵活加减。女子素多抑郁，肝气郁结，气机不畅，疏泄失常，气血不和，冲任失调，故难以摄精成孕，临证时要开导患者精神不要紧张，心情必须舒畅，耐心调治，方易奏效。